Guías de elegibilidad para hospicio para el personal clínico

En esta sección

¿Qué es la LCD L33393?

La LCD L33393 es la determinación de cobertura local de Medicare para hospicio que Wellpoint Federal (antes National Government Services) aplica a las reclamaciones de hospicio en California. Enumera los indicadores clínicos que respaldan un pronóstico de seis meses por diagnóstico. Es una guía para el personal clínico y los revisores, no la norma legal, que es 42 CFR 418.22 (vea la norma legal).

¿Cuál es el estándar legal de elegibilidad para hospicio?

El estándar legal de elegibilidad para hospicio de Medicare está en la regulación, no en las guías de la LCD. Según 42 CFR 418.20, la persona debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar certificada como enferma terminal conforme a 42 CFR 418.22. Enfermo terminal significa un pronóstico médico de expectativa de vida de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso habitual (42 CFR 418.3). La certificación se basa en el juicio clínico del médico y debe estar respaldada por información clínica y por una breve narrativa del médico en el expediente.

Las guías de la LCD existen para ayudar a los clínicos y a los revisores a reconocer cuándo ese pronóstico es razonable. Cumplir los indicadores se acepta en general como respaldo del pronóstico. No cumplirlos no hace, por sí solo, que un paciente sea inelegible.

¿Cómo deben usar los clínicos las guías de la LCD para hospicio?

Los clínicos usan las guías de la LCD para hospicio en cinco pasos: empezar por la trayectoria, revisar la línea base funcional, aplicar los indicadores específicos del diagnóstico, agregar las comorbilidades y otros factores, y documentar el juicio clínico.

1. Paso 1

   Empiece por la trayectoria

   Observe los últimos tres a seis meses. ¿Hay un deterioro documentado de la función, la nutrición o el estado de la enfermedad que no se explique por una causa reversible?

2. Paso 2

   Revise la línea base funcional

   Las guías usan una puntuación menor del 70% en la Escala de Desempeño Paliativo (Palliative Performance Scale, PPS) o en el índice de Karnofsky (Karnofsky Performance Status, KPS), y dependencia en al menos dos actividades de la vida diaria, como línea base para la mayoría de los diagnósticos. Algunos diagnósticos fijan una puntuación más baja. Consulte la página del diagnóstico.

3. Paso 3

   Aplique los indicadores específicos del diagnóstico

   Cada página de diagnóstico tiene una tabla de indicadores. Anote cuáles se cumplen, cuáles no y cuáles no pudieron medirse.

4. Paso 4

   Agregue las comorbilidades y otros factores

   Las afecciones comórbidas y su gravedad cuentan para el pronóstico. También cuenta la decisión informada del paciente de rechazar más tratamiento dirigido a la enfermedad.

5. Paso 5

   Use el juicio clínico y documéntelo

   Si el cuadro general respalda un pronóstico de seis meses o menos, explique por qué en términos específicos y medibles. Si tiene dudas, llame y conversemos el caso.

Indicadores de deterioro general

Los indicadores de deterioro general de la guía de la LCD de Medicare para hospicio aplican a cualquier diagnóstico terminal. Tienen más peso cuando se documentan a lo largo del tiempo, con fechas y valores, y no se deben a una causa reversible.

Resumen de referencia. Para la redacción exacta y los umbrales, consulte la LCD.

Tarjetas para la cabecera

Los indicadores de cada diagnóstico y los de deterioro general, resumidos en tarjetas de un cuarto de carta para el bolsillo o la carpeta de la unidad: tarjetas de elegibilidad para hospicio (PDF, en inglés). Imprímalas en papel carta y corte una vez en cada sentido. Para la pared de una unidad, los mismos criterios caben en una página: elegibilidad para hospicio de un vistazo (PDF, en inglés). Las páginas de abajo tienen la guía completa.

¿Medicare tiene una lista de diagnósticos aprobados para hospicio?

No. Medicare no publica una lista de diagnósticos aprobados para hospicio. Cualquier condición puede ser el diagnóstico terminal cuando un médico certifica una expectativa de vida de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal. La LCD L33393 da indicadores específicos para cáncer, ELA, demencia por enfermedad de Alzheimer y trastornos relacionados, enfermedad cardíaca, enfermedad por VIH, enfermedad hepática, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, y derrame cerebral y coma. Cualquier otra condición se documenta con la línea base no específica de la enfermedad y los indicadores de deterioro de arriba.

Algunos códigos no pueden ser el diagnóstico principal en una reclamación de hospicio de Medicare, como la debilidad y el deterioro general del adulto. Vea deterioro general del adulto. Nuestras guías por diagnóstico: cáncer, demencia, enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, enfermedad hepática, derrame cerebral y coma, ELA y Parkinson.

¿Qué pasa si el paciente no cumple las guías?

Un paciente que no cumple las guías de la LCD para hospicio puede ser elegible de todos modos, y la propia guía de la LCD lo dice. Algunos pacientes se deterioran con rapidez sin llegar nunca a un valor de laboratorio de la lista. Otros tienen varias afecciones moderadas que en conjunto son terminales. Otros tienen una prueba que nunca se hizo, y pedirla no cambiaría la atención.

Lo que importa es que el expediente explique el pronóstico. Una documentación útil incluye la velocidad del deterioro, las comorbilidades y su gravedad, la decisión del paciente sobre más tratamiento y cualquier hallazgo clínico que haga que el curso esperado sea más corto de lo que el diagnóstico por sí solo sugeriría. La narrativa del médico que certifica debe ser específica del paciente y no debe repetir la lista de verificación.

Lo contrario también es cierto. Un paciente que cumple los indicadores pero luego se estabiliza o mejora puede ya no tener un pronóstico de seis meses. Los médicos del hospicio lo reevalúan en cada recertificación. Un paciente dado de alta por pronóstico prolongado puede referirse de nuevo si el deterioro se reanuda.

¿Quién certifica a un paciente para hospicio?

Para el primer periodo de beneficio, certifican que el paciente es enfermo terminal ambos: el director médico del hospicio o un médico del hospicio, y el médico tratante del paciente, si lo hay. Una referencia es una solicitud de evaluación. No es un compromiso suyo ni del paciente. Consulte la guía para médicos sobre la certificación, el papel del médico tratante y la regla de la visita cara a cara (face-to-face), y los criterios de niveles de atención sobre la atención hospitalaria general, la atención continua en el hogar y la atención de relevo.

Para los cambios de reglas que entraron en vigor en 2026 y 2027, vea reglas de hospicio 2026–2027: qué cambió al referir.

Si un paciente tiene una carga de síntomas alta pero es poco probable que cumpla todavía los criterios de hospicio, considere los cuidados paliativos.

Preguntas frecuentes sobre las guías de elegibilidad para hospicio