Para médicos, enfermeras practicantes y asistentes médicos

¿Quién certifica la enfermedad terminal?

Según 42 CFR 418.22, el primer periodo de beneficio de 90 días requiere la certificación de dos médicos: el director médico del hospicio (o el médico que integra el grupo interdisciplinario del hospicio) y el médico tratante del paciente, si el paciente tiene uno. En los periodos de beneficio posteriores, solo un médico del hospicio debe recertificar. Solo un doctor en medicina u osteopatía puede certificar. Una enfermera practicante (NP) o un asistente médico (PA) puede actuar como tratante, pero no puede certificar la enfermedad terminal.

La certificación establece que el pronóstico del paciente es una expectativa de vida de seis meses o menos si la enfermedad terminal sigue su curso habitual. Debe estar respaldada por información clínica en el expediente e incluir una breve narrativa, escrita por el médico que certifica, que explique los hallazgos clínicos que sustentan el pronóstico. Si no se puede obtener la certificación escrita dentro de los dos días calendario posteriores al inicio de la atención, se obtiene una certificación verbal dentro de esos dos días y la escrita se completa antes de facturar cualquier reclamación. CMS también exige que los médicos que certifican estén inscritos en Medicare o tengan una exclusión voluntaria (opt-out) válida registrada.

Certificación y recertificación de un vistazo

La visita presencial es responsabilidad del hospicio, no del médico tratante. El médico o la enfermera practicante del hospicio que la realiza da fe de que la visita ocurrió, y los hallazgos alimentan la narrativa de recertificación.

¿Qué hace el médico tratante?

El paciente elige al médico tratante. Es el médico, la enfermera practicante o el asistente médico que el paciente identifica como la persona con el papel más importante en su atención médica. El paciente también puede optar por no tener médico tratante y apoyarse en el médico del hospicio.

Como médico tratante, usted puede participar en el plan de atención, recibir actualizaciones del equipo del hospicio y seguir viendo al paciente. Si no es empleado del hospicio ni tiene contrato con él, sigue facturando a la Parte B de Medicare sus servicios profesionales relacionados con la enfermedad terminal, y las reclamaciones llevan el modificador GV. Los servicios no relacionados con la enfermedad terminal se facturan con el modificador GW. Confirme las instrucciones de facturación vigentes con su Medicare Administrative Contractor (MAC). Los medicamentos, equipos y otros servicios relacionados con la enfermedad terminal se gestionan y pagan a través del hospicio según el plan de atención.

Incertidumbre pronóstica: cuándo llamar

Medicare no exige certeza. El estándar es el juicio clínico sobre el curso habitual de la enfermedad. Considere llamar cuando observe:

• Deterioro funcional, por ejemplo una puntuación en la Escala de Rendimiento Paliativo (PPS) o en la escala de Karnofsky que ha bajado en los últimos meses.
• Pérdida de peso no intencional, albúmina en descenso o disfagia con ingesta deficiente.
• Infecciones recurrentes, o visitas repetidas al hospital o a urgencias por la misma enfermedad.
• Progresión de la enfermedad a pesar de un tratamiento óptimo, o un paciente que rechaza seguir con tratamientos dirigidos a la enfermedad.
• Una familia que pregunta qué viene después.

Cuándo los cuidados paliativos son la mejor referencia

Algunos pacientes tienen una carga de síntomas importante pero siguen con tratamientos dirigidos a la enfermedad, o no tienen un pronóstico de seis meses. Los cuidados paliativos pueden ir en paralelo con ese tratamiento. Consulte referencias a cuidados paliativos para ver los criterios generales y el beneficio de cuidados paliativos de Medi-Cal.

Cómo le informamos

1. Paso 1

   Después de la referencia

   Le decimos si logramos comunicarnos con el paciente o la familia y si se programó una visita informativa, en menos de dos horas desde su referencia, las 24 horas del día.

2. Paso 2

   Después de la visita de admisión

   Le decimos si el paciente eligió el hospicio, el diagnóstico de admisión y a quién nombró el paciente como médico tratante. Si el paciente no fue admitido, le explicamos por qué.

3. Paso 3

   Durante la atención

   El equipo del hospicio se comunica con el médico tratante ante cambios significativos en el estado del paciente, cambios de medicación que requieren su orden o su conocimiento, y cambios en el nivel de atención. Los cambios en el estado del paciente se comunican en tiempo real; las actualizaciones de rutina van por el canal seguro que usted prefiera, con la frecuencia acordada con usted, y cada intercambio queda documentado.

4. Paso 4

   Al alta, revocación o fallecimiento

   Notificamos al médico tratante en tiempo real.

Tres maneras de referir

Nuestro compromiso de respuesta: Respuesta en menos de dos horas, las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Preguntas frecuentes