Guías de elegibilidad para hospicio: deterioro general del adulto y debilidad

Qué cambió y por qué importa

En la regla de pago de hospicio del año fiscal 2015, CMS estableció que la debilidad y el deterioro general del adulto son diagnósticos no específicos, de tipo sintomático, y no deben usarse como diagnóstico principal de hospicio. Las reclamaciones que los informan como principal se devuelven al proveedor. CMS también indicó a los hospicios que informen en la reclamación todos los diagnósticos relacionados y coexistentes.

El paciente no cambió. Cambió la codificación. Un adulto mayor con pérdida de peso, deterioro funcional y varias afecciones crónicas bien puede tener un pronóstico de seis meses o menos. La tarea es nombrar qué está impulsando el deterioro y documentarlo.

Indicadores históricos, hoy usados como evidencia de apoyo

Lea esta tabla junto con los indicadores de deterioro general y la línea de base no específica de una enfermedad (estado funcional y dependencia en las actividades de la vida diaria) en el resumen de las guías de elegibilidad.

Cómo documentar la afección subyacente

1. Paso 1

   Enumere todas las afecciones graves activas

   Insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar crónica, demencia, enfermedad renal crónica, ACV previo, enfermedad de Parkinson, neoplasia maligna, diabetes con complicaciones, desnutrición proteico-calórica.

2. Paso 2

   Pregúntese cuál contribuye más al pronóstico

   Es un juicio clínico. En los adultos mayores frágiles suele ser la demencia, la enfermedad cardíaca, la enfermedad cerebrovascular o la enfermedad pulmonar crónica. Debería ser la afección que usted esperaría anotar en el certificado de defunción como causa subyacente.

3. Paso 3

   Compárelo con la guía de ese diagnóstico

   Use la página correspondiente en las guías de elegibilidad. Es posible que el paciente no la cumpla por completo. Eso es frecuente en este grupo, y es donde importa el paso siguiente.

4. Paso 4

   Documente la carga combinada

   Registre las afecciones secundarias con su gravedad, los indicadores de deterioro general con fechas y valores, y el razonamiento que los une en un pronóstico de seis meses o menos.

5. Paso 5

   Registre los objetivos del paciente

   Incluya la decisión de rechazar la hospitalización, la nutrición artificial o más estudios, cuando corresponda. Es parte de la razón por la que la enfermedad seguirá su curso habitual.

Documentación de apoyo

• Pesos de los últimos 6 a 12 meses e índice de masa corporal. Albúmina o prealbúmina, si ya se midieron.
• Puntuaciones PPS o KPS seriadas. Qué actividades de la vida diaria requieren ayuda y desde cuándo.
• Caídas, infecciones, lesiones por presión, hospitalizaciones y visitas a urgencias en los últimos 12 meses.
• Estado cognitivo, con la etapa FAST si hay demencia.
• Ingesta descrita en porciones, problemas de deglución y respuesta a cualquier intervención nutricional.
• Estudios realizados para descartar causas reversibles, y la decisión del paciente o de la familia sobre más estudios.

Las comorbilidades sostienen el caso

La guía de la LCD también toma en cuenta las comorbilidades. La presencia y gravedad de afecciones como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica, diabetes, enfermedad neurológica (derrame cerebral, ELA, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson), insuficiencia renal, enfermedad hepática, neoplasia maligna, SIDA y demencia puede respaldar un pronóstico de seis meses o menos aun cuando el diagnóstico principal por sí solo no lo haga. Documente cada una con su gravedad actual y cómo limita al paciente.

Para estos pacientes la sección de comorbilidades no es una nota al pie. Suele ser el núcleo de la narrativa de elegibilidad.

¿No está seguro? Llame

Estas son las referencias ante las que los clínicos más dudan, porque ningún número aislado sustenta el caso por sí solo. El pronóstico rara vez es claro. Si está considerando una referencia, llame y revise el caso con una enfermera de hospicio, o pida una conversación de médico a médico con nuestro director médico. Una llamada no es una referencia y no compromete al paciente a nada.

Si el paciente no es elegible para hospicio en este momento, se lo diremos y le indicaremos qué señales conviene vigilar. A algunos pacientes les conviene más empezar con cuidados paliativos. Cuando esté listo, use Referir a un paciente. El director médico del hospicio, junto con el médico tratante si lo hay, toma la decisión de certificación conforme a 42 CFR 418.22.

Una página que puede compartir con la familia

Las familias suelen describir esta situación como un padre o una madre que está decayendo, come menos y necesita más ayuda. Nuestra guía ¿Es el momento para el hospicio? enumera, en lenguaje sencillo, señales que vale la pena comentar con un médico o una enfermera. No da un veredicto de elegibilidad. Puede compartirla con confianza.