Cuidados paliativos comunitarios y SB 1004 de Medi-Cal
Referencias a cuidados paliativos
Refiera a cuidados paliativos cuando un paciente con enfermedad grave tiene síntomas no controlados, uso repetido del hospital u objetivos de la atención poco claros, y no está listo para el hospicio o no es elegible. Los cuidados paliativos no requieren un pronóstico de seis meses y el paciente puede continuar con el tratamiento dirigido a la enfermedad. Para los afiliados a Medi-Cal de atención administrada, la SB 1004 fija criterios de elegibilidad específicos, resumidos abajo.
Revisión médica de Oscar Chien, MD, director médico, 24 de septiembre de 2026
En esta página (7 secciones)
- ¿Cuándo referir a un paciente a cuidados paliativos comunitarios?
- ¿Cuidados paliativos u hospicio?
- SB 1004 de Medi-Cal: criterios generales de elegibilidad
- Criterios específicos por enfermedad de la SB 1004
- ¿Qué incluyen los cuidados paliativos de la SB 1004?
- ¿Cuándo pasan a ser hospicio los cuidados paliativos?
- Tres maneras de referir
¿Cuándo referir a un paciente a cuidados paliativos comunitarios?
Los detonantes frecuentes de una referencia a cuidados paliativos comunitarios son una enfermedad grave y progresiva, síntomas que siguen siendo difíciles de controlar, uso repetido del hospital, deterioro funcional o carga del cuidador, objetivos de la atención poco claros, y un paciente cuya muerte en el próximo año no le sorprendería. No existe un único estándar nacional. Los detonantes frecuentes son:
- Una enfermedad grave y progresiva, como cáncer avanzado, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad hepática o renal, demencia o una enfermedad neurodegenerativa.
- Dolor, disnea, náuseas, ansiedad u otros síntomas que siguen siendo difíciles de controlar.
- Dos o más hospitalizaciones o visitas a urgencias por la enfermedad en los últimos meses.
- Deterioro funcional o sobrecarga creciente del cuidador.
- Ausencia de planificación anticipada de la atención en el expediente, o conflicto e incertidumbre sobre los objetivos de la atención.
- No le sorprendería que el paciente falleciera en el próximo año.
¿Cuidados paliativos u hospicio?
Los cuidados paliativos son para un paciente en cualquier etapa de una enfermedad grave que continúa con el tratamiento dirigido a la enfermedad. El hospicio es para un paciente con un pronóstico certificado por un médico de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso habitual, cuyo tratamiento para curar la enfermedad terminal se ha detenido.
| Cuidados paliativos | Hospicio | |
|---|---|---|
| Pronóstico | Cualquier etapa de una enfermedad grave. La SB 1004 usa un marco de un año | Seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso habitual, certificado por un médico |
| Tratamiento dirigido a la enfermedad | Continúa | Se suspende el tratamiento para curar la enfermedad terminal. El tratamiento de confort continúa |
| Pago | Varía: Medi-Cal de atención administrada conforme a la SB 1004, Parte B de Medicare para las visitas de profesionales, programas específicos de cada plan | Beneficio de hospicio de Medicare, Medi-Cal, la mayoría de los planes privados |
| Servicios | Consulta, manejo de síntomas, planificación anticipada de la atención, coordinación de la atención | Equipo interdisciplinario completo, medicamentos, equipos y suministros relacionados con la enfermedad terminal, cuatro niveles de atención, apoyo en el duelo |
SB 1004 de Medi-Cal: criterios generales de elegibilidad
Según la All Plan Letter 18-020 del DHCS, un afiliado a Medi-Cal de atención administrada es elegible para cuidados paliativos cuando cumple todos los criterios generales y al menos un conjunto de criterios específicos por enfermedad. En resumen, los criterios generales son: es probable que el afiliado use, o ya ha empezado a usar, el hospital o el servicio de urgencias para manejar la enfermedad avanzada. El afiliado tiene una enfermedad avanzada con deterioro continuo documentado y no es elegible para el hospicio, o lo rechaza. Su fallecimiento dentro de un año no sería inesperado. El afiliado ha recibido la terapia médica apropiada y deseada, o dicha terapia ya no es eficaz, y no se encuentra en una descompensación aguda reversible. El afiliado y, cuando corresponda, la familia aceptan intentar el manejo de la enfermedad en el hogar o de forma ambulatoria antes de acudir a urgencias, y participar en la planificación anticipada de la atención.
Criterios específicos por enfermedad de la SB 1004
Los criterios específicos por enfermedad de la SB 1004 abarcan cuatro afecciones: insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer avanzado y enfermedad hepática. El afiliado debe cumplir al menos un conjunto, además de los criterios generales.
| Afección | Criterios en resumen |
|---|---|
| Insuficiencia cardíaca congestiva | Hospitalización con insuficiencia cardíaca como diagnóstico principal sin más intervenciones invasivas previstas, o clase III o superior de la NYHA. Y una fracción de eyección inferior al 30 por ciento en la insuficiencia sistólica, o comorbilidades significativas |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | FEV1 inferior al 35 por ciento del valor previsto con un requerimiento de oxígeno de 24 horas inferior a 3 litros por minuto, o un requerimiento de oxígeno de 24 horas de 3 litros por minuto o más |
| Cáncer avanzado | Cáncer de órgano sólido en estadio III o IV, linfoma o leucemia. Y una puntuación en la escala de Karnofsky de 70 o menos, o fracaso de dos líneas de quimioterapia estándar |
| Enfermedad hepática | Evidencia de daño hepático irreversible, albúmina sérica inferior a 3.0 e INR superior a 1.3, con ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía hepática, síndrome hepatorrenal o várices esofágicas recurrentes. O evidencia de daño hepático irreversible con una puntuación MELD superior a 19 |
Estos criterios siguen la All Plan Letter 18-020 del DHCS, que el DHCS presenta como su política vigente de cuidados paliativos de Medi-Cal (reemplazó a la APL 17-015). Los planes pueden extender los cuidados paliativos a otras afecciones. Los criterios pediátricos son distintos y no se tratan aquí.
¿Qué incluyen los cuidados paliativos de la SB 1004?
Según la política del DHCS, los cuidados paliativos de la SB 1004 incluyen planificación anticipada de la atención, evaluación y consulta de cuidados paliativos, un plan de atención, un equipo interdisciplinario de cuidados paliativos, coordinación de la atención, manejo del dolor y los síntomas, y servicios de salud mental y de trabajo social médico. Los planes también pueden autorizar servicios de capellán y otros apoyos. Quien autoriza el servicio es el plan, no el proveedor, así que la primera llamada suele ser al plan o al grupo médico del afiliado.
¿Cuándo pasan a ser hospicio los cuidados paliativos?
Los pacientes en cuidados paliativos a menudo llegan a un punto en que cumplen los criterios de hospicio, por lo general cuando el pronóstico se acorta o el paciente decide suspender el tratamiento dirigido a la enfermedad. En ese momento, el equipo habla del hospicio con el paciente, la familia y el clínico que refiere. Vea las guías de elegibilidad. Las familias pueden leer hospicio o cuidados paliativos y cuidados paliativos.
Tres maneras de referir
Hoja de datos, notas recientes, lista de medicamentos y una orden para evaluar.
No hace falta incluir datos del paciente. Una enfermera le devuelve la llamada para pedirlos.
Nuestro compromiso de respuesta: Respuesta en menos de dos horas, las 24 horas del día, los 7 días de la semana
Los pacientes tienen derecho a elegir su proveedor de hospicio. Beta Hospice no ofrece nada de valor a cambio de referencias.
Sobre esta página
- Escrito por
- Equipo de atención de Beta Hospice
- Revisión médica de
- Oscar Chien, MD, director médico
- Última revisión
- 24 de septiembre de 2026
- Próxima revisión
- 24 de marzo de 2027
Cómo escribimos y revisamos este sitio
Fuentes
- DHCS: Palliative care policies (SB 1004) (en inglés) (se abre en una pestaña nueva)
- DHCS: Medi-Cal managed care All Plan Letters (see APL 18-020, Palliative Care) (en inglés) (se abre en una pestaña nueva)
- National Institute on Aging: What are palliative care and hospice care? (en inglés) (se abre en una pestaña nueva)
- 42 CFR 418.20: Hospice eligibility requirements (en inglés) (se abre en una pestaña nueva)
Estas fuentes respaldan la información general de esta página. Para la atención y la cobertura de una persona en particular, hable con el equipo de hospicio.
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